www.doorbraak.be – door Ivan Van de Cloot .
We hebben deze legislatuur regelmatig een halfslachtig debat zien opflakkeren over het pensioenbeleid. Heel wat minder krantenkoppen verschenen er over het beheer van de gezondheidszorg. Nochtans is dit voor de toekomst op vele vlakken een heel wat complexere uitdaging.
Zorgnood groeit sneller dan welvaart
Het Federaal Planbureau verwacht inzake de overheidsuitgaven voor geneeskundige verzorging tegen 2060 een toename van 8 procent van het bbp naar 10 procent maar het is een publiek geheim dat dit wel eens een zware onderschatting zou kunnen zijn. Sinds de jaren 70 stegen de uitgaven in de sector bijna dubbel zo snel als de welvaart.
Het is essentieel om te benadrukken dat meer uitgaven niet automatisch leiden tot een betere gezondheid. Die wordt in belangrijke mate bepaald door persoonlijke keuzes (gezond dieet, rookt men of niet, beweegt men voldoende), erfelijke eigenschappen, omgevingsfactoren (vervuiling) en de persoonlijke situatie, en dus allesbehalve alleen door het gezondheidsbeleid.
preventiebeleid en medische behandeling zijn onvoldoende op elkaar afgestemd. Dit kan onder andere worden toegeschreven aan het feit dat beide tot een ander beleidsniveau behoren
Het beleid moet dan ook niet enkel aandacht hebben voor de medische kant van de zaak, maar voor al de voornoemde factoren. Dat laat ons toe om nu reeds een pijnpunt bloot te leggen betreffende de Belgische situatie, namelijk : preventiebeleid en medische behandeling zijn onvoldoende op elkaar afgestemd. Dit kan onder andere worden toegeschreven aan het feit dat beide tot een ander beleidsniveau behoren, respectievelijk regionaal en federaal.
Verwachtingspatronen
Gezondheidsuitgaven zijn duidelijk erg leeftijds-gerelateerd. Daaruit besluiten dat de vergrijzing de grootste kostendrijver is, is verkeerd. Die blijkt eerder iets van 0,7% per jaar te kosten terwijl gemiddeld de groei van de uitgaven een stuk hoger uitvalt. Bovendien blijkt een verhoogde levensverwachting samen te gaan met een toename van het aantal gezonde jaren. Het is de tijdspanne voor de dood die determinerend is voor de gezondheidskosten en deze blijkt redelijk stabiel te zijn. In vele simulaties wordt de impact van de vergrijzing eerder nog overschat.
Men stapt vandaag vlugger naar de arts (of eerder naar de specialist) voor kleinere ongemakken
Er blijkt bovendien een hoge correlatie te bestaan tussen het BBP per inwoner en de gezondheidsuitgaven. Door de welvaartsstijging is er een nieuw ziektepatroon te ontstaan waarbij bijvoorbeeld het belang van hart- en vaatziekten alsmaar toeneemt. Een andere belangrijke verklaring is de verruiming van het ziektebegrip. Men stapt vandaag vlugger naar de arts (of eerder naar de specialist) voor kleinere ongemakken. De reden hiervoor ligt in het sociaal-culturele en psychologisch aanvoelen van gezondheid en de groeiende verwachtingen van het medische handelen, zowel van de zijde van de consument als van de medische professie zelf. Er is een verregaande medicalisering van de samenleving waarbij elke patiënt verwacht dat hij het beste en het duurste krijgt. Vele artsen vrezen dat de patiënt bij een advies zonder voorschrift naar een andere arts loopt, vooral bij een overaanbod van artsen.
Technologie
Door efficiëntere behandelingsmethoden en door een vergroting van de arbeidsproductiviteit kan technologie enkele kostenbesparende effecten opleveren. Toch blijkt dat er netto tot nu toe een kostenverhogende invloed van uitgaat. Ten eerste : zogenaamde half-way technology behandelt wel de symptomen, maar verhoogt de ziektelast omdat ze niet leidt tot een volledige genezing of preventie. In de tweede plaats kunnen de kosten toenemen door verruiming van de indicatiestelling. Dat wil zeggen dat door de technologie meer patiënten in aanmerking komen voor de behandeling. Tenslotte stijgen de diagnostische mogelijkheden sneller dan de therapeutische zodat het aantal verrichtingen per ziektegeval toeneemt.
Traditionele remedies
Traditioneel probeert men de kosten onder controle te houden door algemene budgetbeperkingen.
Traditioneel probeert men de kosten onder controle te houden door algemene budgetbeperkingen. Die moeten echter aangevuld worden met micro-economische hervormingen. Bij overschrijding van het budget gaat men nogal gemakkelijk over tot lineaire tariefbesparingen in een bepaalde categorie. Deze leiden echter tot spillovers naar andere behandelingen of tot een verhoging van het volume. De reactie hierop was een steeds verdergaande planning om het aanbod onder controle te houden met beperkingen op het aantal bedden, zware uitrusting, laboratoria…
De meeste maatregelen worden reeds meer dan twintig jaar toegepast en betreffen onder meer responsabilisering, echelonnering en forfaitisering. Onder responsabilisering verstaat men onder meer dat men de ziekenfondsen op het vlak van de geneeskundige verzorging financieel verantwoordelijk stelt voor de uitvoering van de terugbetalingen. Ten tweede pleit men sinds jaren voor een getrapte gezondheidszorg of echelonnering. Onderzoek wijst uit dat landen met de huisarts als ‘gatekeeper’ de gezondheidskosten beter onder bedwang houden. Ten derde hanteert men meer en meer het principe van de zogenaamde forfaitisering : enveloppes worden berekend op basis van reële behoeften in plaats van historische uitgavenpatronen.
Nieuwe remedies
De OESO pleit er bijvoorbeeld voor om dit ook toe te passen op de artsenvergoeding op basis van een vergoeding per patiënt (het zogenaamde capitatie-systeem) in plaats van per prestatie. In de praktijk zijn er al verschuivingen richting gemengde systemen op basis van capitatiestelsel gecombineerd met ‘vergoeding per prestatie’-elementen. Ook voor de ziekenhuizen werkt men met systemen van zogenaamde (partiële) forfaitisering, maar er is potentieel om het systeem nog uit te breiden.
Belangrijk in het beleid zijn ook samenwerkingsakkoorden en fusies van ziekenhuizen. Een belangrijk pijnpunt is het onderbenutten van preventie. Dit heeft ook te maken met de financieringsmechanismen in onze gezondheidszorg. De nomenclatuur beloont vooral de kwantiteit van de technische prestaties en minder de kwaliteit van de zorg. De vergoedingen voor intellectuele prestaties maken vandaag geen kwart van de artsenhonoraria meer uit. Een voorbeeld is een omkadering die risico-categorieën ontmoedigt om te roken en een gezonder dieet stimuleert. Dat is vaak veel kosten-effectiever dan chirurgische hartoperaties. In het traditionele gezondheidsstelsel zijn chirurgische ingrepen (op basis van vergoeding per prestatie) echter financieel veel aantrekkelijker. Het is niet per se zo dat de financiële prikkels bewust gericht zijn op het scheeftrekken van het zorgstelsel naar de intensieve behandelingen. Dit is historisch gegroeid.
Naar een derde-generatie-model
Lineair besparen is duidelijk niet gewenst : ook op waardevolle zorg zou besnoeid worden. We zouden hoger moeten mikken
Lineair besparen is duidelijk niet gewenst : ook op waardevolle zorg zou besnoeid worden. We zouden hoger moeten mikken : verspillingen wegsnijden en blijven investeren in waardevolle zorg. Twintig jaar geleden groeide het besef dat het derde betalerssysteem overconsumptie in de hand werkte en stelde men voor dit te vervangen door budgetsystemen, forfaitisering, pathologiefinanciering, enzovoort. Dit inzicht in het belang van de financiële prikkelstructuur leidde tot kostenbesparingen. Nu groeit de ambitie om effectieve medische behandeling te stimuleren en minder productieve behandelingen naar het achterplan te verschuiven. Hiertoe zal men de prikkels niet meer moeten richten op de input (aantal prestaties…), maar op de output : wat is de geboekte gezondheidsverbetering ?
Hiertoe moet men denken aan systemen die een bonus toekennen aan bijvoorbeeld verzekeraars en zorgverleners met een bovengemiddelde kwaliteit. Dit zal hen aanzetten om naast oog te hebben voor de kosten, ook de kwaliteit op te volgen. Patiënten zullen eerder naar ziekenhuizen verwezen worden met hoge volumes aan hartingrepen. Dokters met goede kwaliteitsresultaten zullen hogere tegemoetkomingen krijgen van de verzekeraars. Verzekeraars zullen toch overgaan tot de terbeschikkingstelling van informatietechnologie aan dokterspraktijken. Dergelijk systeem zal nieuwe technologieën opnemen en stimuleren indien ze duidelijke kosteneffectieve gezondheidsverbeteringen bewerkstelligen.
Hier ligt een belangrijke rol weggelegd voor de informatietechnologie om de meting van kwaliteit mogelijk te maken. Voorbeelden van kwaliteitsmeting betreffen de opvolging van klinische richtlijnen in het zorgproces : het aantal diabetici waarvan het suikergehalte getest wordt op aanbevolen tijdstippen, het aantal gevaccineerde kinderen, het aantal mammografieën per praktijk… Kosteneffectiviteit kan en moet samengaan met een heroriëntering van het gezondheidsstelsel waarbij de verbetering van de gezondheid centraal staat en niet de te leveren prestaties.
Foto’s © Gazet van Hove.